للأطباء الخواص النقابة الوطنية
Syndicat National des Médecins Libéraux
Bureau National
Agrément N° 107 du 03/11/ 2015 DRT/MTESS
Section des Médecins Généralistes Libéraux
Alger , le 30 Novembre 2024
La Médecine Générale Libérale (MGL)
Est-ce l’extinction ?
En réaction au constat de l’état déplorable de la Médecine Générale Libérale , une réunion-débat a été organisée par la section MG du SNML réunissant des présidents d’Associations de médecins généralistes et des membres du SNML pour débattre de l’état des lieux et des perspectives de la MGL et élaborer un document de réflexion à soumettre à la corporation.
Une contribution allant dans le même sens a été élaboré par l’Association des Médecins généralistes de Tizi Ouzou AMEJJAY.
Etaient présents à cette rencontre :
- Dr ASSAM Ali ,coordinateur de la section MG du SNML et président de AMEJJAY.
- Dr BESSOUL Amar ,membre de AMEJJAY
- Dr MOUZAOUI Sid Ahmed ,président de l’ABOL
- Dr TAFAT Abdelkader ,président de la SAMG
- Dr TOUATI Benaissa ,président de la section SNML de Tiaret
- Dr BRENKIA Abdelmadjid ,président de la section SNML de Tipaza
- Dr DEHABA Tewfik, membre de l’Association des Médecins Privés de Chlef
- Dr BENBRAHAM Mustapha ,président du SNML
- Dr ADNANE Hassen ,SG du SNML
- Dr GASMI lazhar , président de la section SNML de Guelma
- Dr BELHADJ Belkacem ,membre du Bureau SNML d’Alger
- Dr LARBAOUI Mohamed ,membre du Bureau SNML de Mostaganem
Etaient absents :
- Dr BOUGHAZI Habib ,membre de l’Association des Médecins Généralistes d’Oran
- Dr BOUKAOUMA Allaoua ,membre de la section SNML d’Alger
- Dr ADDAR Slimane
- Dr LACEB Mourad ,membre de l’ABOL
- Dr DJELAILIA Houceme Eddine ,président de la section SNML de Djelfa
- Dr KAHALERASS Hocine , membre de la section SNML de Guelma
- Dr BENMOKHTAR Nora ,coordinatrice de la section « Médecine esthétique » du SNML
- Dr REFFAS Mohamed ,président de l’Association des médecins généralistes conventionnés
- Dr HADJOUT Kamel ,président de l’Association des Médecins Généralistes Libéraux de Béjaia
La synthèse des débats a donné lieu à cette réflexion dont la teneur est :
Au-delà du constat, notre réflexion se veut aussi un cri de détresse lancé aux autorités sanitaires pour attirer leur attention sur les dangers qui guettent l’exercice libéral de la médecine générale et l’avenir professionnel de cette corporation que les spécialistes en démographie médicale qualifient de pilier de tout système de santé fondé sur des objectifs d’efficience médicale et économique.
Jamais la corporation des médecins généralistes n’a connu un aussi profond malaise, en particulier dans son exercice libéral.
Loin des feux de la rampe, les médecins généralistes libéraux assistent depuis plusieurs années, seuls et impuissants au déclin continu de leur activité.
La forte spécialisation du secteur libéral enregistrée ces vingt dernières années a fortement impacté le rythme des installations des médecins généralistes, à la faveur de l’absence de tout mécanisme régulateur limitant le recours des patients aux soins secondaires, ces derniers ont progressivement tourné le dos à leurs médecins traitants pour s’orienter vers la consultation spécialisée sans que leur état ne le nécessite.
Ce comportement est l’une des multiples causes du déclin de l’activité dans les cabinets de médecine générale.
Cette situation n’a de toute évidence laissé aucun choix aux jeunes médecins généralistes hormis celui de se projeter dans l’exercice professionnel futur d’une façon radicalement différente de celle des médecins formés durant les années soixante-dix quatre-vingts.
A défaut de l’exil, l’hôpital et les structures publiques de proximité sont aujourd’hui plus attractives que l’exercice libéral. Pire encore, voyant leur champ d’action progressivement amputé, beaucoup d’entre eux se sont reconvertis à la pratique de la médecine parallèle non conventionnelle.
Le constat laisse apparaître des interrogations, voire des inquiétudes concernant plusieurs domaines liés à l’organisation de l’offre de santé, notamment :
- Le médecin libéral, son statut, son devenir professionnel ainsi que son apport à l’offre de santé.
- L’organisation du parcours de soins ainsi que le rôle central des organismes de sécurité sociale et du médecin référent.
- La prise en charge des soins ambulatoires.
- La complémentarité : public/libéral, soins primaires/soins secondaires
- La répartition des professionnels sur le territoire national
- Formation médicale initiale et continue.
- Absence de référentiels
- Obsolescence de la nomenclature des actes et des honoraires (pas de mise à jour depuis 1987 )
- Nécessité de la tenue d’un dossier médical numérisé du patient par le médecin référent en application de l’article 292 loi 18-11
Les raisons sont :
- Absence de politique conventionnelle et la non application des décrets conférant de manière effective le statut de médecin de famille.
- La forte spécialisation du secteur libéral et son impact négatif sur l’activité des médecins généralistes.
- Manque de connaissance de l’exercice libéral
- Décalage entre la formation initiale focalisée sur la médecine hospitalière spécialisée et la pratique de la médecine générale
- Dévalorisation symbolique de la médecine générale libérale, par l’usage démesuré d’explorations (radiologie, biologie…, voire d’actes non conventionnels)
- Dévalorisation financière de la pratique de la médecine de ville
- Non-respect des règles déontologiques régissant l’exercice
ETAT DES LIEUX
1/ COMPLEMENTARITE DES SOINS
Relation professionnelle médecin généraliste, médecin spécialiste
La coopération entre professionnels de santé est fondamentale dans tous les systèmes de soins fondés sur des objectifs d’efficience médicale et économique.
La coordination des acteurs et des pratiques doit être une préoccupation majeure des décideurs, d’autant plus que son organisation formelle revêt aujourd’hui une importance capitale caractérisée par un contexte marqué par le développement des maladies chroniques d’une part, et d’autre part, la perspective du vieillissement des populations.
La question de la complémentarité des soins et la désorganisation (morcellement) des parcours de santé, ne peut être traitée sans aborder la qualité de la relation entre les professionnels (généralistes et spécialistes en particulier) qui est souvent irrégulière voire absente. Ceci est particulièrement préjudiciable pour la qualité et le coût de la prise en charge, sachant que l’absence de continuité des soins peut conduire à répéter inutilement les examens complémentaires ; en imposant le plus souvent au malade un parcours laborieux et couteux. Cette situation n’en est pas moins ressentie par les médecins généralistes comme une marque d’indifférence et un manque de considération à leur égard, pouvant contribuer à distendre les relations avec les spécialistes face auxquels le généraliste adopte parfois une tendance à la restriction en matière d’orientation vers les soins secondaires, une attitude très souvent préjudiciable au patient.
Aussi, l’absence d’un conventionnement efficient instaurant la notion de médecin référent permettant au patient d’avoir son médecin traitant, a conduit ce dernier à recourir de manière abusive et démesurée à la consultation spécialisée sans que son état ne le nécessite.
A ce propos et sous d’autres cieux, le conventionnement du médecin traitant a permis un meilleur contrôle du recours des patients aux soins secondaires par l’introduction d’une forme de pénalisation financière en cas d’accès direct aux soins spécialisés.
Au moins deux défauts peuvent être identifiés dans l’organisation de l’offre de soins actuelle :
- D’une part les soins aux personnes âgées et aux malades chroniques souffrent d’une absence de coordination entre les professionnels de santé, conduisant à des actes et prestations inutiles ou inadéquats et de surcroît couteux.
- D’autre part, faute d’un conventionnement effectif, la gestion des parcours repose très largement sur les patients ainsi que leurs proches et dans une moindre mesure sur les médecins traitants, induisant des difficultés sociales et sanitaires.
Il convient de dire ici, qu’au-delà des objectifs de coordination des actes médicaux, la coopération des professionnels de santé doit avoir comme objectif une meilleure synergie des compétences. Elle devrait permettre notamment, en ce qui concerne les soins primaires, une nouvelle approche de la prise en charge des maladies chroniques dont la prévention et le suivi, impliquent une relation active et dynamique entre le patient et le système de soins primaires.
C’est d’une meilleure organisation des parcours de soins que pourraient être attendues une amélioration de la qualité des soins et aussi une optimisation des dépenses.
2/ REPARTITION DES PROFESSIONNELS DE SANTE
Indépendamment de leur nombre, le déséquilibre dans la répartition des professionnels de santé sur le territoire national fait ressentir aujourd’hui de sérieuses inégalités dans l’accès aux soins en particuliers, secondaires.
En Algérie, la médecine libérale a connu au cours des vingt dernières années une forte spécialisation.
On déplore l’absence des textes d’application en conformité avec l’article 306 de la loi 18-11 concernant la carte sanitaire et les modalités effectives des installations.
Le confort et l’abondance de l’activité que procurent les grandes villes a favorisé l’arrivée massive et incontrôlée des spécialistes dans le secteur libéral, ceci n’a pas été sans conséquences sur l’accès aux soins secondaires dans certaines zones rurales au profit des grandes villes. Paradoxalement à la multiplication des cabinets de spécialistes dans les grandes villes, l’exercice libéral de la médecine générale a connu un fort déclin.
A propos du déséquilibre généralistes et spécialistes, l’exemple le plus édifiant a été rapporté il ya quelques années à Tizi-Ouzou par l’association AMEJJAY des médecins généralistes libéraux dans une enquête menée sur l’état des lieux de la démographie médicale dans la wilaya. Rien que pour la ville de Tizi-Ouzou, on dénombrait en 2016 plus de 150 spécialistes contre une dizaine de généralistes en fin de carrière.
(Actuellement, on dénombre près de 250 spécialistes contre 08 généralistes)
La densité des médecins spécialistes dans cette wilaya a fortement augmentée durant ces dernières années, alors que pendant la même période, le nombre d’omnipraticiens libéraux a connu un fort déclin en raison d’une crise d’attractivité des jeunes médecins généralistes pour l’exercice libéral préférant l’exercice salarié à défaut de leur spécialisation.
L’enquête a aussi montré que les médecins généralistes libéraux en exercice, vieillissent et leur renouvellement est loin de s’opérer. La tranche d’âge de moins de 40 ans est quasi nulle alors que celle des plus de 50-70 ans augmente. Il existe même une bonne dizaine de praticiens encore en activité au-delà de 70 ans ! L’âge moyen des omnipraticiens dépasse ainsi allègrement les 60 ans. Il faut noter aussi que l’arrivée récente dans le secteur libéral de quelques confrères généralistes retraités du secteur public confirme cette tendance au vieillissement de cette catégorie de praticiens.
Il est à notre sens clair que la désaffection des jeunes médecins généralistes pour l’exercice libéral ne peut s’expliquer que par le problème du déclin de l’activité et donc de la faible rémunération. A propos du déclin de l’activité des MG, il convient de dire que faute de contrat (convention) les liant aux caisses de sécurité sociale et à leurs médecins traitants, les patients ont progressivement tourné le dos aux médecins généralistes pour recourir de manière abusive et le plus souvent inutile à la consultation spécialisée.
Il va sans dire que si rien n’est fait pour inverser cette tendance, nous allons droit vers l’extinction de l’exercice libéral de la médecine générale avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur l’offre de soins en particuliers les soins primaires.
Si ce scenario venait à se produire, il compromettra aussi dangereusement les soins ambulatoires dont la demande devrait croître à moyen terme en perspective du vieillissement des populations et de la multiplication des maladies chroniques, sachant que le médecin libéral reste incontestablement le seul professionnel qui a aujourd’hui la charge de dispenser des soins à domicile surtout en milieu rural.
3/ formation médicale
A - Formation initiale
Le médecin généraliste est trop souvent considéré ou se considère quelquefois lui-même comme un « généraliste par défaut ». L’enseignement de la médecine générale souffre d’un manque de reconnaissance à l’université.
Les Facultés de médecine devraient accorder une part à un enseignement professionnel pratique, adapté aux conditions d’exercice de la médecine générale en particulier libérale.
La même inadéquation s’observe à propos des programmes. L’enseignement est en effet trop souvent un enseignement de spécialités et non pas de médecine générale dont les enseignants n’ont d’ailleurs pas d’expérience personnelle.
Par ailleurs, sont insuffisamment enseignées les spécialités les plus fréquemment rencontrées par des médecins généralistes : la gériatrie, l’éthique médicale, l’oncologie…. qui permettrait au médecin généraliste de prendre en charge, de manière efficiente, la santé du citoyen.
B -Formation continue
Censée jouer un rôle accessoire et d’appoint à l’Etat dans la formation des professionnels, l’industrie pharmaceutique, à travers les enseignements post universitaires qu’elle organise, demeure aujourd’hui l’une des principales sources de formation.
Ces enseignements restent assez mal adaptés aux besoins des MG qui n’en tirent pas assez de bénéfice pratique, par le fait qu’ils sont :
- Restreints et limités aux objectifs promotionnels des laboratoires (conflit d’intérêt).
- Organisés dans les centres urbains donc inaccessibles à un grand nombre de praticiens exerçant en zones rurales et éloignées.
Focalisés le plus souvent sur le curatif ignorant le vaste domaine de la prévention.
Il en résulte aussi que, non obligatoires et non évaluables, ces enseignements, qu’ils soient dispensés par les laboratoires ou dans le cadre des activités d’associations et de société savantes, ne sont suivis que par une faible proportion de médecins.
Quatre aspects caractérisent aujourd’hui la crise dans laquelle se débat la corporation :
- Crise symbolique :la médecine générale souffre d’un manque voire d’une absence de reconnaissance à l’hôpital, à l’université et au sein de la société en général.
Le médecin généraliste est considéré comme un produit de sélection par l’échec au concours d’accès à la spécialité.
Pourquoi choisirait-on une spécialité déconsidérée dans les services hospitaliers par ceux là même qui l’encensent dans les amphithéâtres, les enseignements post universitaires et congrès de médecins généralistes.
Partout, dans toutes les manifestations scientifiques, le généraliste fait l’objet de déclarations élogieuses, il est régulièrement qualifié de pilier, de notre système de sante alors que la réalité est tout autre sur le terrain.
- Crise politique et sociale, les politiques de santé ne se sont jamais appuyées sur le rôle exact des médecins généralistes dans l’organisation du parcourt de soins et de l’offre de santé. Pendant toutes ces années, aucune politique de santé n’a pu être planifiée de manière à anticiper le déclin de la profession voire son extinction.
- Crise de formation : les généralistes sont formés par une université élitiste dirigée par des spécialistes sans aucune notion sur la pratique de la médecine de proximité.
- Crise d’investissement individuel.
Au delà de équilibres démographiques (Hôpital/libéral, généralistes/spécialistes), nous estimons que le maintien et la modernisation d’une offre de soins libérale est indispensable pour l’accès aux soins de proximité et la performance de notre système de santé.
Les valeurs et le dynamisme de l’exercice libéral de la médecine générale sont indispensables au fonctionnement de notre système de santé, ces valeurs sont aujourd’hui en crise et aboutissent à des comportements profonds des MG qui se détournent de ce mode d’exercice professionnel.
Le médecin omnipraticien n’est plus adaptée à notre époque d’hyperspécialisation du secteur libéral, le domaine médical lui échappe progressivement, il ne lui reste plus que les petits bobos et un rôle d’orientation dans le circuit des soins, son cœur de métier est devenu l’administratif, le secrétariat et la médecine parallèle, sa situation se dégrade sans qu’un moindre effort n’ait été fourni pour trouver des solutions.
Sa profession va droit vers l’extinction si rien n’est fait pour inverser la tendance. Les spécialistes vont par conséquent devoir exercer la médecine générale comme c’est déjà le cas depuis quelques années.
A partir de ce constat, nous considérons que la crise que connait la médecine générale libérale appelle à des reformes importantes. Les différentes aides proposées par la caisse de sécurité sociale dans le cadre du conventionnement n’intéressent pas les professionnels par le fait qu’elles ne sont pas le produit d’une concertation avec les différents acteurs( Syndicats et associations), de plus, les aides financières loin de répondre aux exigences sociale du moment ne peuvent à elles seules répondre aux attentes si elles ne sont pas intégrées dans une politique ou programme visant réellement à rapprocher le médecin des patients en mettant en place des mesures incitatives :
- Majoration des rémunérations
- Introduction dans le contrat de conventionnement d’avenant conditionnant le remboursement des prestations aux patients recourant aux soins spécialisés sans passer par leurs médecins traitants.
- Participation financière à la FMC
Il va sans dire que la modernisation et le soutien à l’exercice libéral de la médecine générale ne peut être mené à bien sans un certain nombre de mesures au-devant desquelles se situent :
Un parcours de soins coordonné permettant l’exploitation optimale des ressources humaines des médecins généralistes en matière de soins primaires (soins primaires, prévention, éducation sanitaire ….)
- Répartition équilibrée des effectifs
- Une formation médicale initiale et continue de qualité..
Evolution de la carrière professionnelle : Tout professionnel quelque soit son domaine d’activité éprouve le besoin et le désir d’élargir son champ d’action au cours de sa carrière et a le droit d’aspirer à enrichir son parcours professionnel, le médecin libéral installé n’a encore pas de perspective de cette nature, il convient donc d’envisager un profil de carrière, comment ?
Mise en place d’un mécanisme de validation au terme d’une formation académique réglementée permettant l’acquisition de compétences reconnues . Et cela en partenariat entre les organismes concernés :
- L’Université pour former
- Le Conseil de l’ordre et le Ministère de la santé pour valider
- Le Ministère du travail pour reconnaitre ces qualifications et compétences.
Il convient de dire aussi que la fonction de remplaçant qui correspond à un choix opéré par certains médecins fasse l’objet d’une reconnaissance effective et d’une réglementation adaptée sachant que l'irrégularité des remplacements conduit très souvent à la rupture de la continuité des soins à l’origine de la désorganisation du parcours de santé.
Propositions :
- Numerus Clausus à rétablir pour satisfaire les besoins en matière de santé des régions démunies
- FMC obligatoire et évaluable avec des mesures incitatives (prise en charge des formations par objectifs et dédiées dans un cadre conventionnel)
- Elaboration de référentiels avec des recommandations consensuelles et délimiter le champ d’exercice du médecin généraliste libéral.
- Conventionnement avec les caisses d’assurance négocié avec les représentants de la corporation garantissant un parcours de soins coordonné où le médecin généraliste réfèrent reste le détenteur du Dossier Médical.
- Organisation de formations évaluables diplômantes pour certaines spécialités (HTA , Diabète , Gériatrie , Oncologie ….) pour l’acquisition de compétences reconnues
- Réactivation de la Nomenclature des actes et des honoraires en concertation avec les représentants légaux de la corporation ainsi que sa mise à jour périodique.
- Nécessité de la tenue à jour d’un Tableau National de l’Ordre indiquant les compétences de chaque membre.
- Légiférer sur les pratiques parallèles non reconnues par le cursus des sciences médicales pour les encadrer ( Hijama ,acupuncture , médecine esthétique …..)
- Reconsidérer le remplacement du médecin libéral en tenant compte des réalités factuelles (assouplir les formalités, congé de maternité, mandat syndical….)
- Réguler l’installation des médecins retraités du secteur public en libéral : interdire l’avilissement des honoraires, contrôler les remplacements non autorisés par des médecins du secteur public.
- Le conseil de l’ordre est appelé à jouer un rôle essentiel, en sa qualité de gardien du temple, par une présence effective et agissante pour donner force à la Loi.